ASSOCIAZIONE ITALIANA FORMAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE
Sede Legale: Via Marecchiese 152 47922 Rimini RN - C.F. 91175570406
RICHIESTA DI AMMISSIONE:
SOCIO Iscrizione quota anno 2022 Euro 15.00 SOCIO (Per i partecipanti al convegno Sala Operatoria di San Marino anno 2021) Iscrizione anno 2022 gratuita
ISCRIZIONE ANNO 2022
DATI ANAGRAFICI
Nome:
Cognome:
Sesso: F M
Data di nascita: Luogo di Nascita:
Provincia:
Indirizzo:
Città: Cap:
Telefono:
Cellulare:
E-mail:
PEC:
Titolo di studio:
Professione:
Codice fiscale:
DATI PROFESSIONALI
Libera professione Azienda di appartenenza
Nome Azienda di appartenenza:
Area/Servizio/unità operativa:
Indirizzo Luogo di lavoro:
Città: Cap:
Email lavoro:
Numero iscrizione ordine: Ordine della provincia di:
SOCIAL MEDIA
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Instagram:
Altro:
Il/la sottoscritto/a
RICHIEDE
ammissione a socio all’A.I.F.P.S.
DICHIARA:
- di conoscere lo Statuto;
- di non avere procedure penali pendenti e di comunicarle nel caso in cui dovessero insorgere;
- di esprimere il proprio consenso ai sensi dell’art.13 D.Lgs. N.196/2003 e s.m.i.;
- di esprimere il proprio consenso ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (Codice materia protezione dati personali) e comunicazione a categorie di soggetti per il relativo trattamento (es: elaborazione dati, contabilità, archiviazione, studi commercialisti che assistono associazione, associati con incarichi istituzionali, invio documenti, materiali, istituti bancari per incassi e pagamenti, ecc);
- ai fini dello svolgimento e per il raggiungimento degli scopi primari dell’AIFPS, di volersi attenere allo Statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali, impegnandosi a corrispondere la quota sociale fissata dal consiglio direttivo;
- di eleggere domicilio presso la sede di codesta associazione.
Rimini, data FIRMA ELETTRONICA
DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA: ACCONSENTO NON ACCONSENTO
A.I.F.P.S. all’effettuazione ed utilizzo di fotografie, video o altri materiali audiovisivi, contenenti la mia immagine, il nome e la voce all’interno di attività per scopi documentativi, formativi ed informativi. La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Il/la sottoscritta conferma di non avere nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
Rimini, data FIRMA ELETTRONICA
CONTROLLO ANTISPAM : rispondi alla domanda
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Nota: Il responsabile dei trattamenti dati è il Presidente dell’AIFPS.