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ASSOCIAZIONE ITALIANA FORMAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE

Sede Legale: Via Marecchiese 152 47922 Rimini RN - C.F. 91175570406

RICHIESTA DI AMMISSIONE:

SOCIO Iscrizione quota anno 2025 Euro 15.00SOCIO (Per i partecipanti al convegno Sala Operatoria di San Marino anno 2024) Iscrizione anno 2022 gratuita

ISCRIZIONE ANNO 2025

DATI ANAGRAFICI Nome: Cognome: Sesso: FM Data di nascita: Luogo di Nascita: Provincia: Indirizzo: Città: Cap: Telefono: Cellulare: E-mail: PEC: Titolo di studio: Professione: Codice fiscale: DATI PROFESSIONALI Libera professioneAzienda di appartenenza Nome Azienda di appartenenza: Area/Servizio/unità operativa: Indirizzo Luogo di lavoro: Città: Cap: Email lavoro: Numero iscrizione ordine: Ordine della provincia di: SOCIAL MEDIA Facebook: Instagram: Altro: Il/la sottoscritto/a RICHIEDE ammissione a socio all’A.I.F.P.S. DICHIARA: - di conoscere lo Statuto; - di non avere procedure penali pendenti e di comunicarle nel caso in cui dovessero insorgere; - di esprimere il proprio consenso ai sensi dell’art.13 D.Lgs. N.196/2003 e s.m.i.; - di esprimere il proprio consenso ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (Codice materia protezione dati personali) e comunicazione a categorie di soggetti per il relativo trattamento (es: elaborazione dati, contabilità, archiviazione, studi commercialisti che assistono associazione, associati con incarichi istituzionali, invio documenti, materiali, istituti bancari per incassi e pagamenti, ecc); - ai fini dello svolgimento e per il raggiungimento degli scopi primari dell’AIFPS, di volersi attenere allo Statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali, impegnandosi a corrispondere la quota sociale fissata dal consiglio direttivo; - di eleggere domicilio presso la sede di codesta associazione. Rimini, data FIRMA ELETTRONICA DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA: ACCONSENTONON ACCONSENTO A.I.F.P.S. all’effettuazione ed utilizzo di fotografie, video o altri materiali audiovisivi, contenenti la mia immagine, il nome e la voce all’interno di attività per scopi documentativi, formativi ed informativi. La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Il/la sottoscritta conferma di non avere nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Rimini, data FIRMA ELETTRONICA CONTROLLO ANTISPAM: rispondi alla domanda 7+2?
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